Diretrizes Clínicas na Internet

Para usar uma definição curta e ao ponto, diretriz clínica é um documento que contém a melhor prática médica para uma determinada doença ou procedimento. Melhor no sentido de que é a mais aceita pelos mais respeitados especialistas naquela área, ou é a que é mais baseada em evidências cientificas as mais recentes possíveis. Uma diretriz pode ser escrita por uma pessoa só, ou por um grupo de pessoas. Quando ela é elaborada por um comitê de especialistas, geralmente indicado por uma sociedade médica científica, ela recebe o nome de consenso. Quando a publicação assume a forma de uma seqüência padronizada de decisões, em forma publicada ou em um software interativo, ela é chamada de algoritmo clínico. E protocolo, por sua vez, pode ser reservado para as diretrizes que assumem um papel mais formal, estruturado, relativamente rígido, a ser seguido pelo médico como a forma até um pouco imposta de tratar ou diagnosticar. Nos EUA, outro nome dado aos algoritmos ou protocolos é clinical pathway, ou caminho clinico.

Como é organizada uma diretriz clinica? Peguei um exemplo da diretriz para angina instável, publicada em um sistema do governo americano chamado HSTAT. Tipicamente uma diretriz contém as seguintes seções: visão geral, avaliação e tratamento inicial, atenção ambulatorial, manejo de pacientes críticos, seguimento pós-tratamento, testes diagnósticos e exames usados, alta hospitalar e cuidados pós-alta, referências bibliográficas, glossário e acrônimos, e lista de autores. Outro exemplo é a organização de uma diretriz clinica publicada pela Associação Americana de Médicos de Família: no tópico referente à avaliação de risco e diagnóstico de síndrome de Down, o documento tem os seguintes tópicos: definição, epidemiologia, etiologia e manifestações clínicas, incidência e prevalência de sinais e sintomas, testes diagnósticos, procedimentos de avaliação de riscos, algoritmo de decisão (uma espécie de gráfico na forma de árvore de decisão, com as várias perguntas e achados que devem ser feitos passo a passo ao longo do protocolo, e quais os resultados esperados), diagnóstico prenatal, aconselhamento, fontes de informação e referências bibliográficas, autor.

Como se vê, são bem completas, e podem ser consideradas um tratado resumido sobre a doença ou procedimento, contendo em geral muitas sinopses, tabelas e alguns diagramas. A diferença em relação a um capítulo de livro convencional ou artigo de revista de revisão, é que as diretrizes são bastante práticas e concretas, envolvendo uma espécie de roteiro para uso direto no dia-a-dia clínico. Não deixam de lado, porém, o embasamento científico das regras de decisão e conselhos, citando a literatura médica e permitindo que o usuário se aprofunde no tema, se assim o desejar. Outra característica importante é a atualidade da diretriz ou protocolo, pois as coisas mudam muito depressa em medicina. Uma diretriz pode ficar rapidamente inútil, se não for atualizada periodicamente. Para isso, a Internet é uma enorme vantagem, pois a publicação eletrônica on-line permite a modificação ou até a substituição completa de uma diretriz com grande facilidade, ficando imediatamente disponível.

Onde Achar Diretrizes?

Existem diretrizes para852 doenças e 853 procedimentos e medicamentos. Pode-se procurar por palavras-chave ou navegar em um catálogo muito bem organizado por categorias. O usuário pode selecionar quais diretrizes deseja adicionar a sua "coleção particular", que fica armazenada no computador. Todas as diretrizes têm referência bibliográfica completa e a maioria tem um resumo extenso ou texto completo.

Depois, é bom conhecer e colocar na sua lista de favoritos (marcadores), alguns sites que ofereçam uma ampla seleção de diretrizes. Evidentemente, aqui o país mais rico nesse tipo de recursos é os EUA. Assim, dos sites comerciais americanos, um dos melhores é o Medscape Multispecialty Practice Guidelines (Diretrizes Práticas Multiespecialidades), que contém diretrizes para 26 especialidades médicas. Não são diretrizes próprias, mas sim uma lista das que já existem disponíveis através de outras fontes, com um breve comentário. O site exige cadastramento, mas é gratuito. Outra boa fonte comercial, com um catálogo de cerca de 600 diretrizes é o MDConsult, que tem o inconveniente de exigir assinatura paga. Funciona também como o NGC, acima, mas tem uma vantagem: contém artigos em texto completo que normalmente você teria que pagar para ler, pois sairam apenas em revistas impressas que só podem ser achadas em bibliotecas ou através de assinatura. Infelizmente, muitas diretrizes não oferecem essa facilidade, mas o MDConsult permite que você faça um pedido de separata pela Internet (sistema InfoTrieve). O preço varia de 10 a 50 dólares, dependendo do tamanho do artigo e do método de envio. Outra vantagem do MDConsult é que ele dá acesso à coleção Mosby Yearbooks, sem necessidade de pagar um adicional. No Brasil, quem assinar o serviço Bibliomed recebe um desconto na assinatura do MDConsult. No Reino Unido existe uma boa fonte de revisões periódicas de diretrizes, mantido por uma editora médica, que é o eGuidelines.

Outra fonte espetacular de diretrizes clínicas na Internet é o site da American Academy of Family Physicians (Academia Americana de Médicos de Família), que tem centenas de diretrizes extremamente bem escritas, completas e atualizadas, com a diferenciação em relação a outras por conter algoritmos gráficos (diagramas de decisão), que facilitam muito o entendimento dos passos a serem percorridos para o diagnóstico ou tratamento, protocolos clínicos, etc. As diretrizes foram todas publicadas na revista da associação, o American Family Physician. Um projeto semelhante no Reino Unido, voltado para o clínico geral, é o Prodigy Guidance, que é sempre atualizado e contém também cerca de uma centena de diretrizes sobre as doenças mais comuns, todas disponíveis em texto integral na Internet. Tem a chancela de credibilidade de ser produzido pelo Ministério de Saúde britânico.

Evidentemente, uma fonte muito rica de consensos, diretrizes, protocolos e algoritmos são as associações médicas científicas. Algumas, como a Canadian Medical Association (CMA), centralizam em um serviço on-line, chamado CMA Infobase Clinical Practice Guidelines as referências aos documentos de 51 organizações médicas canadenses. Como no caso do NGC, o acesso é gratuito para todas as diretrizes. Algumas sociedades famosas como a American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) mantêm sites riquíssimos de informações, que abrangem também muitos consensos e diretrizes específicos das suas áreas de especialidade. Isso tem sido um serviço muito oferecido pelas grandes sociedades profissionais, de modo que seria altamente recomendável você dar uma olhada no site americano da sua especialidade para ver se ele já contempla a publicação de diretrizes e consensos.

O site mais diferenciado e "inteligente", no entanto é o Clineguide, publicado pela conhecida editora internacional Wolters Kluwer. O sistema é diferente dos demais porque interage com o usuário, ou seja, você vai colocando as características do seu paciente, em resposta a uma seqüência de perguntas, e o Clineguide vai abrindo telas e mais telas interligadas contendo orientações, recomendações, referências, etc. Vale a pena tentar, embora seja por assinatura anual (existe a possibilidade de testar o sistema por 10 dias, gratuitamente.

E No Brasil?

Como Usar as Diretrizes?